骨髓腔血管通路在围术期医疗的多功能性：一系列病例研究
作者：吉大一院 时间：2015-07-13 16:27:00 编辑：
摘要
骨髓腔血管通路是一种经历时间考验过的程序，目前正再度流行起来。这主要是由于在美国心脏学会的指导方针中对于心肺复苏和高级心脏支持中对于骨髓腔通路得到了重视。现代的骨髓穿刺设备很容易学习和使用，提示除了在复苏过程中它也可以得到使用。
1.    介绍
骨质内的血管通路是久经测试且很流行的方法。骨髓通路的安全性和有效性有据可查。因此，2010AHA指南建议如果静脉通路不易获得，可以建立骨髓通路。同样，如果静脉通路不易获得，欧洲复苏协会和国际复苏委员会都认为骨髓静脉通路要优于中心静脉或者气管内给药。新型骨髓穿刺的设备，例如EZ-IO，具有操作便捷，并且不需要太多的训练的优点。一项包含了99例没有骨髓穿刺经验的卫生保健者的研究指出，在观看5分钟录像及1例在他人指导下穿刺后，具有96.9%的穿刺成功率。另一项在尸体上操作的随机试验也提示EZ-IO具有很高的首次穿刺成功率和方便操作性。考虑到EZ-IO穿刺的速度和准确性，骨髓静脉通路应被广泛推广。具体来说，在围手术期当遇到血管条件差以及需重症护理的病人时，麻醉医生应想到骨髓内穿刺。我们通过一系列案例来阐述此方法的实用性及适应症。
2.病例报道
2.1. 手术室
2.1.1. 病例一
一名34岁，体重127公斤的患者，行机器人操作的子宫切除术。
她提到曾经因无法获得血管通路，择期手术被迫推迟或取消。虽然经过多次努力，在到达手术室时仍无法获得血管通路，并且她拒绝行中心静脉穿刺。在与患者详细的交谈后，相比于经外周中心静脉穿刺，决定应用骨髓穿刺建立通路。对患者给予经面罩1:1混合氧及一氧化氮。在胫骨近端的骨膜予以局部麻醉剂。用EZ-IO及45号针头在右侧胫骨近端插入。病人仅仅有2级疼痛。在输液之前，管路用2%利多卡因5ml冲洗。刚开始病人诉有6级疼痛，但输完后疼痛逐渐减轻。随后再输注乳酸林格氏液时已无疼痛。压力袋可用于使流速最大化。再应用芬太尼、丙泊酚、罗库溴铵麻醉诱导时可顺利完成。因为患者处于截石位，所以穿刺点可以被辅助器具所保护。有趣的是，尽管头低脚高，但似乎并未影响输液的速度。手术完成的很顺利。在整个过程中，患者表示很舒适，并且这种疼痛微弱。更重要的是，她认为将来同样会选择骨髓穿刺，而不是成功率很低需反复尝试的静脉穿刺。
2.1.2. 病例二
一名22岁男性既往有脑瘫和肌肉强直手足挛缩病史在手术当天收住院，为了给蛛网膜下腔巴氯芬泵再灌注。他以前就很难建立外周静脉通路，中心静脉通路需要用于最新的手术过程。在麻醉团队到达之前，这名患者已经尝试多次静脉切开抽血化验。体格检查有明显的四肢挛缩。 EZ-IO设备成功的用25mm骨髓内穿刺针进行了穿刺（全部过程用时小于1min）。这名患者在穿刺过程中感受到了较小的疼痛程度。在使用这条通路之前弹丸注射2ml利多卡因。麻醉诱导使用丙泊酚和罗库溴铵，通过骨髓内通路给药。在该过程之后，这名患者被转运到ICU。这名患者的监护人表明她对于使用骨髓内通路非常满意，并且需要用它进行以后短期的住院治疗而不是重复尝试外周和中心静脉穿刺。
2.2. 重症监护病房
2.2.1. 病例一
一名65岁老年女性，体重70kg，居住在养老院，由于急性发作的精神状态改变由急诊收入院。她有房颤病史，因此她长期使用华法令治疗。在急诊室用20号穿刺针建立了外周静脉通路，为了气道保护给患者进行了气管插管。生命体征、诊断研究和实验学分析显示这名患者患有败血症，她被转移到ICU进行进一步处置。实验室检查显示她具有显著的INR增高。一到达ICU，这名患者的病情就发生了恶化，尽管具有苯肾上腺素的支持，她的血压仍旧降低了。多次尝试建立第二条静脉通路都没有成功。由于需要立即的容量复苏、成分血输注以及血管活性药的使用需要建立中心静脉通路。鉴于INR值增高，我们采用了左侧胫骨髓内通路。这允许了快速的复苏，使用了新鲜冰冻血浆、液体和强心剂的支持。在ICU的第二天，这名患者的血流动力学情况得到了相当大的改善。INR值降低到正常值允许进行中心静脉置管。骨髓内通路，有两种使用用途，一是快速的复苏，一是作为建立中心静脉通路过度的桥梁，随后被移除了，并且没有任何并发症。
2.2.2. 病例二
一名62岁老年女性，体重95kg，由于肺炎后呼吸困难来到了急诊室。在急诊室进行直接喉镜检查，她气管前端存在损伤，导致在放射线成像上显示在气管周围有大量气体。这个缺损于两天后经外科手术进行修补。 大约在她初次手术后的一个月，由于咳血重新进入ICU。她被诊断患有动脉气管瘘。她唯一一条血管通路是一个22号的外周静脉通路。在建立更好的血管通路之前，这名患者大咳血急性发作。麻醉团队迅速的保护了气道，但是复苏工作是非常困难的，因为患者急性的大量失血，并且缺少合适的通路。麻醉医生在左侧胫骨建立了髓内通路用于容量复苏和输血。一共有8单位的浓缩红细胞和4单位的新鲜冰冻血浆在超过90分钟输入患者体内，使用的是加压袋使流量最大化。在复苏和出血得到控制之后，建立了右侧颈内静脉通路。骨髓内通路在第二天撤离了。使用骨髓内通路允许在急性病情恶化患者中实施快速的复苏。
3. 讨论
在所有这些案例中，骨髓穿刺可应用于复杂多变的临床工作中。
为了最大化骨髓通路的成功率，医生必须经过相应的培训。经骨髓通路输注可通过骨质静脉丛吸收，具有与静脉或中心静脉相同的药物浓度达峰值时间。因此，药量也应与其相同。同样的，美国学术委员会也支持这种观点。骨髓穿刺几乎没有禁忌症。晶体和胶体可以安全的通过骨髓内通路给予患者。在失血性休克的动物模型中，通过骨髓通路给予晶体液被证实与静脉通路或者中心通路一样有效。在一项对低血容量猪的复苏研究过程中发现无论是骨髓内通路或者是静脉通路，羟乙基淀粉输注后的血浆浓度在两组中基本是一致的。另外，红细胞通过骨髓通路输注的安全性和有效性在许多研究中已经得到了肯定。这些研究全部证实任何液体和药物常规使用外周或者中心静脉输注的都可以安全的通过骨髓通路输注，并且不需要调整剂量。这些包括通常使用的麻醉药物，例如利多卡因、丙泊酚、琥珀酰胆碱、维库溴铵和芬太尼。尽管没有药物绝对禁忌用于骨髓内通路，有报道称肾上腺素、去甲肾上腺素、右旋糖、碳酸氢钠、高渗盐水外渗可以导致软组织坏死。同样，需要经常触诊穿刺位点，以便确认是否有液体或者药物向周围软组织溢出。
一些临床医生认为骨髓穿刺是一种痛苦的操作。通常情况，骨髓穿刺比接下来的输液有较小的疼痛。这是由于神经支配方面的差别。
皮肤和骨膜主要包含躯体痛觉纤维，然而骨髓腔主要受内脏痛觉纤维支配。像之前的病例中描述的，在骨髓穿刺前让局麻药渗透到骨膜可以可以抑制躯体痛觉反应。在穿刺后用利多卡因冲洗管路可以帮助抑制内脏痛觉反应，减少输注后的疼痛。如果有需要的话可以口服抗焦虑药或者吸入笑气减少觉醒病人骨髓穿刺引起的疼痛和焦虑。如果使用局麻药、抗焦虑药或者笑气，患者所体会到的疼痛可能与使用大口径的静脉穿刺差不多。在这一系列病例中的几个病人阐明骨髓穿刺引起的不适要好于多次重复的静脉穿刺。
在ICU中的病例证实，骨髓内通路可以用于患者的病情严重恶化和需要紧急复苏的情况中。一些研究证实骨髓通路的建立明显快于中心通路的建立。更重要的是，骨髓穿刺后最初的采血可以获得精确的实验室检查结果用于进一步的救治。在静脉内和骨髓内样本对于血红蛋白、葡萄糖、血尿素氮、肌酐、血培养和ABO/RH血型都有显著的相关性。血气检测的结果介于动脉血和静脉血的中间值。
在骨髓穿刺之前，这些病例中概述的潜在的优点需要与并发症的缺点相权衡。用现代的穿刺设备并发症的发病率是很低的。在回顾中没有出现感染性的并发症。 最常报道的并发症是液体的渗出，这主要是由于不合适的针管长度。没有提出渗出物可以导致更严重的并发症例如软组织坏死甚至是骨筋膜室综合症。骨骼损伤的发生危险也应该考虑进去。另外，一项近期的前瞻性小儿研究表明在小儿穿刺后的平均29.2个月之后，在一些列放射线照相显示骨骼没有长期的变化。当考虑到骨髓内穿刺的潜在并发症，严重并发症的发生率是非常低的。病例的选择和对穿刺位点溢出物仔细的检测对于缩小副作用的发生是至关重要的。
4. 结论
骨髓腔内血管通路又重新获得了大家的兴趣，由于它在2010年的AHA指南中得到了重视。新型的骨髓腔嵌入装置很容易学习和使用。骨髓腔内连接线在紧急情况下或者在择期手术患者中那些很难建立静脉通路的患者都能被迅速安全的放置。这一系列的病例证实骨髓腔通路对于麻醉医生来说是一种重要的技能，它可以广泛的应用于临床的各种环境之中。通过适当的准备，包括抗焦虑药和局麻浸润，骨髓腔穿刺的实施可以带来极小的不适。因此，麻醉医生熟悉骨髓穿刺是非常重要的并且要理解这项操作在临床实践中的多用途性。
附件一.EZ-IO新型骨髓穿刺设备

附件二.骨髓腔内输液标准操作规程
一、设备
1.      一支EZ-IO电动驱动器
2.      根据病人的大小及体重，选择合适的套针
l         EZ-IO儿童穿刺针套件适应于3-39公斤体重的病人。
l         EZ-IO成人穿刺针套件适应于40公斤和以上体重的病人。
3.       一个EZ连通器
4.       10毫升注射器
5.      生理盐水冲洗液。备注：根据病人意识情况，加2%利多卡因。
6.      两双非无菌手套
7.      对要穿刺的部位进行皮肤消毒
8.      一块输液贴
9.      一块2*2或4*4纱布垫
10.  医嘱液体
11.  一套输液器或输血器
12.  一个输液泵或者加压袋（因病情选择）
二、适应症
骨髓腔内注射系统用于在紧急情况下，快速建立静脉输液通路。它可用于输液，输注药物，抽血样或建立血管通路。
三、注意事项
1、确保在输注前要进行一次快速生理盐水注射器冲洗，不冲洗=不流动。
l        用10ml生理盐水冲洗成人穿刺针的穿刺针管。
l        或用5ml生理盐水冲洗儿童穿刺针的穿刺针管。
l        如果需要可进行反复快速冲洗。
2、疼痛：病人在进行骨髓腔内通路冲洗或者持续输液前，为了减轻疼痛，（确保病人对利多卡因不过敏或者高敏感）缓慢注射2%利多卡因到骨髓腔内，一般用时30-45秒，然后等待30秒到1分钟直到麻醉剂起效。
2.1  儿童 0.5mg/Kg 利多卡因
2.2  成人 20-40mg利多卡因
四、操作程序
1、给病人或家属解释穿刺程序
2、需要时请人帮助
3、洗手
4、准备好电动驱动器
5、选择合适的穿刺针套件
6、检查套针的包装以确保无菌
7、用注射器抽取生理盐水灌洗液（10ml）
8、将10ml注射器连接到连通器上，用生理盐水或利多卡因排气和预充。将注射器留在连通器上。
9、确定穿刺部位
9.1 成人(40公斤和以上)
u      胫骨近端－胫骨粗隆内侧一横指（约2厘米）。
u      胫骨远端－内踝骨节上2横指(4厘米)。
u      肱骨近端－肱骨大结节的最突出部位。
Ø        保证病人的手放在肚脐部位，肘内收。
9.2 儿童(3-39公斤)
u      胫骨近端－如果胫骨粗隆骨性标志不明显，则从髌骨下2横指（4厘米）内侧的平坦部位。如果胫骨粗隆骨性标志明显，则从胫骨粗隆下一横（2厘米），胫骨内侧的平坦部位。注意穿刺到骨髓腔后的“落空”感。
u      胫骨远端－病人体重小于13公斤时，内踝骨节上1横指(2厘米)。病人体重大于13公斤时，内踝骨节上2横指(4厘米)。
u      肱骨近端－肱骨大结节的最突出部位。
Ø        保证病人的手放在肚脐部位，肘内收。
经验和解剖学建议这个位点最适合于5岁和5岁以上的儿童。
10、戴上非无菌手套
11、将下述物品放在非无菌区域
11.1碘酒、酒精等消毒剂
11.2 输液贴
11.3 2*2或4*4纱布垫
11.4从盒子中取出穿刺针套件（在针套中）和EZ连通器，放在非无菌区域
12、常规进行消毒
13、等到彻底风干
14、连接相应的穿刺针和驱动器
15、固定穿刺部位
16、去掉护针帽
17、将穿刺针头插入穿刺部位。注意：手和手指不能接触穿刺针
17.1使驱动器上的套针与骨平面的角度为90度。缓慢的将套针刺入皮肤直到针尖接触到骨头。
17.2查看是否能够看到套针上靠近针柄的5mm标志线（黑色）。
如果看不到（没有黑色）则说明所选穿刺部位软组织过多，针头不能够达到骨髓腔，考虑换另外一个穿刺点。
17.3 开启驱动器的开关使针头钻入皮质层，轻柔，持续，稳定的向下压（让驱动器自己去工作）。
17.4 当有如下情况时，松开电动驱动器开关，停止穿刺：
17.4.1当进入骨髓腔后感觉到“落空”感觉。
17.4.2当达到希望的深度时。
18、稳住针座，从穿刺针上取出驱动器
19、取出针芯，将其立即放入相应的锐器收集盒中
*绝对不能将用过的针芯和针管放回包装盒内！
20、将预充好的连通器连接到套针座的外露螺旋上
21、检查连接是否牢固
22、注射器快速冲洗：用10ml生理盐水
22.1如果病人意识清楚，在快速冲洗前需往骨髓腔内注射2%利多卡因。
23、检查连接是否牢固
24、检查穿刺部位是否有渗漏
25、从EZ连通器上去掉10ml注射器
26、将静脉输液导管与EZ连通器连接
27、进行加压输液
28、随时检查管路和导管的紧密性
29、不断观察情况
30、将EZ-IO腕带戴在病人手腕上，注明时间和日期
五、拔针程序
1.      从穿刺座上拧下EZ连通器
2.      装上一支5-10ml注射器，顺时针拧紧
3.      握住注射器不断地顺时针旋转并缓慢地拔出穿刺针（保持与骨头的角度为90度），此过程中严禁摇动或弯曲穿刺针
4.      将穿刺针放置到锐器收集盒内
5.      如果需要，按压穿刺部位；按照说明贴上输液贴
文献汇报：张媛     文章来源链接：http://www.jdyy.cn/index.php/keshi/news/id/4732.html