崔彦教授，解放军306医院，普外科
恶性梗阻性黄疸被发现时多已晚期，据统计其中只有7%能作外科根治术，姑息分流旁路术也仅适用于其中19%的病例。临床为改善恶性梗阻性黄疸患者症状、提高生活质量和延长生命，经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）及胆管内支架置放术有较好作用。经皮肝穿胆道引流术（percuteneous transhepatic cholangio drainage，PTCD）是指在影像设备（通常为DSA下X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使胆汁流向体外或十二指肠的一系列技术。主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。包括外引流、内引流和内外引流，是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术。外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部梗阻或化脓性胆管炎，可多支引流。内外引。
适合手术的有：1、手术不能切除的恶性梗阻性黄疸，如胰腺癌。2、原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇和处。3、中晚期肝癌造成的梗阻性黄疸。4、肝门区转移性肿瘤、肿大淋巴结压迫胆总管。5、各种因素致使外科手术危险性大不易手术者。如：年老体弱，心肺功能不全等。6、外科手术前作暂时引流以改善全身状况，为手术作准备。禁忌手术的情况有：1、凝血机制差，凝血酶原时间低于70%。2、脓毒血症。3、大量腹水。4、终末期病人。
流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内外引流管将胆汁引流至肠道。通常外引流通道为关闭状态，留作冲洗和后续治疗用
一、引导设备
1、DSA下X线透视：传统，仍然是主要手段。
优点：引导手术全过程，可实时动态监视导管、导丝的走向。
缺点：辐射损害、需要盲目试穿。
2、B超引导：优缺点与上相反。
3、B超＋透视：B超引导胆管穿刺，可视性和准确性好；后续操作透视的优点可发挥。缺点：设备依赖性强。
二、适应证和禁忌证
1、适应证
1.1晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。
1.2深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。
1.3急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。
1.4良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。
1.5通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。
2、禁忌证
2.1对碘过敏，有严重凝血机能障碍、初学倾向，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。
2.2肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整个胆管系统者。
2.3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。
2.4超声检查肝内胆管直径<4mm，肝外胆管直径<10mm者；
2.5不能配合穿刺者。
术前准备
1、完善B超、CT等检查，详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路。
2、检查血细胞分析、肝功能、凝血功能等。
3、术前禁食8-12小时。
4、术前用药：术前1至2天预防性应用胆道排泄性抗生素。术前30分钟肌注阿托品0.5mg，安定10mg。严重黄疸病人术前三天注射维生素K。
5、大量腹水者置入腹腔引流管放腹水或者经剑突下入路。
6、术前应取得患者理解和配合，应向病人作必要的解释，签署知情同意书。
四、器材准备
1、二步法穿刺套装：Chiba针、套管针。
2、一步法穿刺套装：Chiba针、微导丝、套管针。
3、B超引导穿刺：超声反射套管针。
4、其它器材：引流管、超滑导丝、导管鞘（必要时）、尖刀片、扩张器和超硬导丝一般不用。
五、操作技术
经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）技术：一般选右腋中线第7-9肋间隙为穿刺点，常规消毒、铺巾，2%利多卡因局麻。在B超引导下，应用22G（0.71毫米）穿刺针避开胸腔、肝动脉、门静脉穿刺肝内胆管，回抽可见粘稠胆汁回流。确定穿刺针进入胆道后，在X线监视下造影，了解阻塞情况及是否有造影剂外溢等情况。如果位置理想，用导丝引导换下细穿刺针，置换入5F套管，选好位置用交换导丝导入8.5F PIG-TAIL引流导管。再造影观察引流管位置及无造影剂外溢后，皮肤缝合固定，无菌敷料包扎，外接引流袋。一般在经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）后2周行胆管内支架置放术。
1、入路选择
1.1右侧胆管入路：透视下定位：腋中线，透视下体外用穿刺针指向第11肋骨头，水平夹角10-20。
1.2剑突下入路：体表定位：触摸剑突下1-2cm，向左旁开2cm贴近左肋缘。
2、麻醉、切口、穿刺
2.1肋骨上缘进针麻醉。皮丘、屏气下快速进针入肝。边退针边注射。
2.2皮肤切开可先行，亦可在细针穿刺胆管显影后进行。
2.3细针穿刺在透视下进行。透视下穿刺针穿水平向第11肋骨头方向穿刺右胆管。左侧胆管穿刺指向肝门部。边退针边注射对比剂。
3、PTC
3.1使用稀释1/2的对比剂。以免影响观察后进的导丝和导管。
3.2胆管显影特征 缓慢流动的树枝状影，不消散。快速流动并消失为肝静脉、门静脉或肝动脉。团状片状为肝实质，肝包膜。
3.3PTC不作为诊断，仅使胆管显影提供穿刺靶点
3.4对比剂用量5-15ml ，以免引起菌血症
4、胆管穿刺置管
4.1一步法：经细针引入微导丝。撤针引入套装。更换超滑导丝和导管
4.2二步法：选择穿刺靶点，预留后续操作空间。一般选择直顺的胆管分支，不宜靠近肝门。屏气、穿向靶点。刺中可见胆管变瘪。抽出针芯可见胆汁流出。一般不必注入对比剂。若未刺中，立即转动机架至斜位或侧位，观察针尖与胆管的前后关系。调整方向继续进行穿刺。成功后送入超滑导丝和导管
5、通过梗阻
5.1导丝直接通过时即跟进导管入十二指肠，并造影证实。
5.2使用椎动脉导管或cobra管引导至梗阻部位，再用导丝试通。关键是对准梗阻部位，即盲端。必要时在右前斜位透视下操作。
5.3必要时使用导管鞘，方便更换导管和注入对比剂使梗阻部位显影。
5.4通过困难时置入外引流导管。
6、置入引流管
6.1选择引流管：胆汁无感染可用7-8.5F。感染或有胆泥10-12F。好有内外固定装置、表面超滑和推进钢芯。
6.2将组装好的引流管沿导丝推入导管至转弯处。松解固定，后撤钢芯2cm。将引流管与钢芯一起推进2cm。重复，直至引流管标志点进入胆管。
撤出钢芯和导丝。锁紧内外固定装置。
6.3造影复查。外引流接引流袋。内外引流用肝素帽或三通封管
7、PTCD支架置放术的操作方法
7.1一般在PTCD引流后1周进行，亦可同时进行。行经皮胆道造影（PTC）然后经左或右胆道分支穿刺插管，在5F长鞘置入胆道，然后用超滑导丝和5F导管试通过阻塞段，在导丝、导管跨过阻塞段置于十二指肠后，跟进导管鞘。经鞘侧壁行远近端造影，以便确定阻塞段长度并选择支架长度。沿导丝用球囊导管行阻塞段扩张，经导管更换超硬导丝后撤出球囊导管。将置入器沿导丝插入病灶部位，再次造影证实支架位置后缓慢回撤外鞘，直至支架完全释出。支架置入后再次造影，了解梗阻改善情况，必要时再次球囊扩张或置入另一支架。
7.2 两步法优点：
7.2.1胆汁引流后黄疸指数下降，全身症状改善。
7.2.2 PTCD术后1周经皮穿肝通道已建立，置放内支架容易。
7.2.3患者出血少，痛苦轻。
六、术后处理
1、后需卧床24小时。每小时测血压和脉搏一次，生命体征监控24Hr。应用广谱抗生素、止血药和维生素K1，注意补充电解质，必要时输血。
2、注意引流胆汁内的含血量，检查上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激征。外引流者观察胆汁流量和性状，必要时进行胆汁细菌培养。
3、内外引流者可每天打开引流管观察胆汁性状。然后用生理盐水替硝唑10ml缓慢注入再封管。保持引流管通畅和避免引流管脱出。住院期间：术后5-7日，每日用100毫升生理盐水加庆大霉素16万u冲洗1-2次。胆汁从浑浊墨绿色变清黄后，可以隔日冲洗一次。一般引流管可应用3个月。若患者出院，应注意学会引流管护理，定期门诊随访观察，三个月后或者必要时复查X线检查并更换引流管。
4、观察外固定情况，防止脱管。定期局部消毒更换敷料。
5、引流管不通应造影复查。局部黄色液体漏出可能为导管退出或腹水渗漏。
七、并发症及其处理
1、胆心反射：可能致命。使用吗啡和阿托品。
2、菌血症及败血症。梗阻的胆管常有感染，术前及术后应用广谱抗生素和尽可能将胆汁抽吸出，可减少并发感染。
3、胆道出血。胆管血管瘘较常见，若少量出血用止血药可愈合。如果大的动脉与胆管有瘘时，出血不停止则需作肝动脉栓塞治疗。一般在B超引导下穿刺可减少或避开损伤血管。
4、动-静脉瘘，包括肝动脉-门静脉瘘和肝动脉-静脉瘘，大的分支瘘可行栓塞治疗。
5、胸腔并发症，如气胸、血胸、胆汁胸等。选好穿刺部位避开胸膜腔可避免。
6、出血，包括肋间动脉出血、腹腔内出血等。术中注意应用止血材料处理穿刺针道可减少或避免。必要时请外科会诊处理。
7、电解质紊乱：外引流可发生电解质紊乱，补充和改内引流。
8、引流不畅：造影复查发现原因，采取针对性措施。
9、穿刺点腹水渗漏：更换大号引流管或支架，或者腹腔置管引流。
10、胆瘘。 是严重并发症，多于引流术失败后，胆汁瘘入腹腔引起胆汁性腹膜炎，须外科处理。目前应用细针穿刺成功后，再置换入套管和导丝的技术可减少此并发症。
11、特别提出注意防止后期引流导管脱出、堵塞、感染。只要注意护理及定期冲洗引流管可减少其发生。长期引流者定期更换引流管，1-3个月更换一次。
八、后续治疗
部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）治疗后，病情好转，若适合放、化疗，则应积极予以抗肿瘤治疗。另外部分患者经皮穿肝内胆管引流术（PTCD）治疗后，可能阻塞减轻，若能置入胆道支架则可拔出引流管，这样可以改善患者生活质量。
九、总结
梗阻性黄疸是临床中常见的问题，可引起全身的病理生理学改变，包括内毒素、免疫功能降低、肠道菌群移位等，直接影响道患者的治疗和预后。PTCD是降低胆道压力的一种有效方法，大量含有内毒素的胆汁引流出体外，可以不同程度减少患者发生致死性并发症的危险。随着介入穿刺技术的进步和导管技术的发展，PTCD在临床上仍有较为广泛的应用价值，尤其是对于超声引导下PTCD是一种简便、安全、实用的胆道减压方法。这项技术的主要优势有：1.穿刺准确性高、并发症少。2.超声清晰动态显示肝内胆管扩张程度及走行、为穿刺部位和路径的选择提供了可靠的技术保证。3.彩色多谱勒超声能区分扩张的胆管及周围的重要血管，提高了穿刺的安全性，故在临床上应用广泛。